Председателю ППО АО “БКО”ГМПР
Кругловой С.В.

члена профсоюза

ФИО__________________________
_______________________________
Подразделение_____________
Должность______________________Таб.№ _________________________.
                                                                                  Профсоюзный стаж_____________

Заявление

Прошу оказать материальную помощь для компенсации части 
стоимости дорогостоящих лекарственных препаратов в  рамках Положения о порядке и условиях оказания материальной помощи.
 
Характер медицинских манипуляций:________________________________

_________________________________________________________________
		                                                       (операция, лечение и протезирование зубов название препаратов иное)
Сумма затрат на лечение ______________________________________

_________________________________________________________________
(сумма затрат )
Копия договора и  копии платежных документов прилагаются.

Дата

Подпись